Infraestructura hospitalaria y
personal médico del Sistema Público de Salud en México ante la pandemia por
COVID-19
Hospital
infrastructure and medical staff of the public health system in Mexico in face
of COVID-19 pandemic
Grissel
Olivera-Martínez1, Adelaido García-Andrés2
Resumen
Este artículo presenta un análisis sobre la infraestructura hospitalaria
y recursos humanos del sistema de salud público en México en el contexto de
crisis sanitaria de COVID-19. Con base en los parámetros que considera la
Organización Mundial de la Salud (OMS), se explora la disponibilidad de las
camas hospitalarias, así como del personal médico y de enfermería. Asimismo, se
efectúa un análisis comparativo de los recursos de la Secretaría de Salud (SSA)
para observar los cambios en la reconversión hospitalaria en respuesta a la
crisis sanitaria. Los resultados indican que en el país persisten asimetrías en
la infraestructura de servicios médicos por debajo de los parámetros sugeridos
por la OMS y con amplias brechas entre estados. Situación que en el contexto de
pandemia por COVID-19 exacerba las desigualdades preexistentes y representa
retos adicionales de cobertura para el sistema de salud público del país.
Palabras clave: Sistema de salud público,
infraestructura hospitalaria, profesionales de la salud, COVID-19.
Abstract
The goal of this paper is
to examine the health care capacity of the public health system in Mexico in
the context of the COVID-19 pandemic. Based on the parameters considered by the
World Health Organization (WHO), the availability of hospital beds, as well as
medical and nursing staff is explored. Likewise, a comparative analysis of the
resources of the Secretaría de Salud (SSA) is carried out in order
to observe the changes in hospital reconversion in response to the
pandemic. The results point to the gaps in the infrastructure of public medical
services between states, and health care capacity below the parameters
suggested by the WHO. A situation that in the context of a COVID-19 pandemic
exacerbates pre-existing inequalities and additional representations of
coverage for the country's public health system.
Key words: Public health system, hospital infrastructure, medical and nursing
staff, COVID-19.
JEL: I11, I180, I140
1Doctorado en Ciencias
Económicas. Profesora investigadora del Departamento de Economía de la Escuela
de Ciencias Sociales y Gobierno del Tecnológico de Monterrey, Campus Monterrey.
Áreas de especialización: Economía Laboral, Desarrollo Económico, Género y
Violencia. E-mail: grissel.olivera@tec.mx
Artículo Recibido: 15 de Junio de 2021 Artículo Aceptado: 01 de Octubre de 2021
Introducción
En México, el sistema de salud
público comprende las siguientes instituciones de seguridad social: el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y
Servicios de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX),
la Secretaría de Defensa Nacional (SEDENA) y la Secretaría de Marina (SEMAR).
Estas dependencias de seguridad social en su conjunto conforman las
instituciones de seguridad social que brindan atención de salud a los
trabajadores del sector formal de la economía, a los jubilados y a sus familias
(Gómez
et al., 2011).
Cifras recientes del Censo General
de Población y Vivienda 2020, indican que, de los 126 millones de mexicanos en
el país, cerca del 73.5 por ciento tienen acceso a servicios de salud; y que
alrededor de un 26.5 por ciento de la población carece de cobertura y de acceso
a las instituciones de seguridad social, entre otras razones, por su
participación laboral en el sector informal de la economía. En este contexto,
la política social en materia de salud, justamente se ha enfocado en ampliar la
cobertura de salud a este segmento mediante la creación de instituciones como
el Seguro Popular (SP), que tienen sus inicios en 2003 y fue reemplazado
recientemente en 2020 por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), la
Secretaria de Salud (SSA), los Servicios Estatales de Salud (SESA) y el
programa IMSS-Bienestar que, además de las instituciones de seguridad social,
también forman parte del Sistema Público de Salud (Gómez
et al., 2011; INEGI, 2021).
Aunado al rezago de la
universalidad de los servicios de salud, se suman otros problemas estructurales
como la aparición de enfermedades crónicas degenerativas como resultado de la
transición demográfica y epidemiológica de la población. Actualmente, la esperanza
de vida al nacer es de 75 años en promedio, mientras que hace cuarenta años era
de 66.2 años. Adicionalmente, la edad mediana pasó de 22 a 29 años entre 2000 y
2020. Estos datos evidencian que las personas no solo viven más sino que están
envejeciendo, lo cual presiona al sistema de salud por el incremento de las
enfermedades crónicas degenerativas (CONAPO,
2019; INEGI, 2021).
A decir, cifras recientes de la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2018, indican que para la
cohorte de edad de adultos de 20 años y más (que representan cerca de 82.7
millones de personas) se encuentra la siguiente prevalencia de enfermedades y/o
padecimientos por sexo y en general: i) 18.4% con diagnóstico de hipertensión
(20.9% en mujeres, 15.3% en hombres); ii) 10.3% con
diagnóstico de diabetes (11.4% en mujeres, 9.1% en hombres); iii) 75.2% presentan sobrepeso y obesidad (39.1% sobrepeso
y 36.1% obesidad) y iv) 19.5% padecen altos niveles
de colesterol y triglicéridos, entre otras (ENSANUT,
2018).
A esta situación estructural en
materia de salud se agrega la aparición de emergencias epidemiológicas como la
pandemia por SARS-CoV-2 causante de la enfermedad por coronavirus (COVID-19),
misma que ha representado desafíos importantes para el sistema público de salud
en el país y en el resto del mundo; y en donde se plantea la necesidad de
infraestructura hospitalaria para hacer frente a la crisis sanitaria de gran
escala y necesidades preexistentes en materia de salud pública en el país. La
premisa es que existen déficits en los recursos físicos y humanos que limitan
la provisión de servicios de salud de calidad (Acosta,
2020; Patiño y Giles, 2019).
Así pues, el objetivo del presente
estudio es presentar un análisis descriptivo sobre la infraestructura hospitalaria
y la existencia de personal médico requerido en las dependencias del sector
público a partir de la revisión de dos asuntos de interés. El primero, a partir
de la revisión del número de camas hospitalarias y de cuidados intensivos y, el
segundo, mediante la disponibilidad de médicos y de personal de enfermería, lo
anterior en el marco de la reconversión hospitalaria COVID-19 que ha
implementado la Secretaría de Salud ante la pandemia SARS-CoV-2. La información
del presente estudio proviene de los Datos Abiertos de los Recursos en Salud de
la Secretaría de Salud (SSA) para los años 2018, 2019 y 2020, que son las
cifras más recientes y disponibles para su acceso[1].
Un segundo aspecto de interés es
observar si, ante la emergencia sanitaria por COVID-19, entre los años 2019 y
2020 se presentaron cambios significativos en la disponibilidad de camas
hospitalarias y de cuidados intensivos, así como del personal médico. En un
principio, el interés fue efectuar este análisis comparativo para todo el
sistema de salud pública del país (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR, SSA,
INSABI, IMSS-Bienestar). No obstante, debido a solo hay información actualizada
y disponible al año 2020 para la SSA; el ejercicio comparativo solo abarca esta
dependencia. Si bien, no se cubren todas las dependencias del sistema, es
importante subrayar que, del total de pacientes con resultado positivo en la
prueba diagnóstica de SARS-CoV-2 y que además requirieron de hospitalización,
cerca del 30.1 por ciento fueron atendidos por la Secretaría de Salud, por lo
que la revisión para dicha dependencia representa una buena aproximación del escenario
de reconversión hospitalaria implementado por las autoridades sanitarias[2].
Con relación a los parámetros y/o
métricas de referencia sobre la cantidad de camas y del personal sanitario que
deben existir conforme a la densidad poblacional y contexto demográfico de cada
país. El diagnostico que aquí se presenta toma como punto de referencia los
parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual plantea que
deben existir al menos 2.5 camas censables por cada mil habitantes y considera
que los países con menos de 23 profesionales de salud por cada diez mil
habitantes, no tendrán la capacidad para cumplir el mínimo de atención primaria
de salud según se establece en los Objetivos del Desarrollo del Milenio (ODS) (De la
Cruz, 2021; OMS, 2009).
Luego de la introducción, el trabajo
se estructura como sigue: en la sección I se presenta un contexto de la
pandemia por COVID-19 en México y en el mundo, en la sección II se expone un
diagnóstico sobre el equipamiento hospitalario y recursos humanos de interés en
el sistema público de la salud, en la sección III se analiza la disponibilidad
de infraestructura hospitalaria, así como de los profesionales de la salud en
cada entidad federativa, en la sección IV se presenta un análisis comparativo
en la disponibilidad de equipamiento hospitalario y recursos humanos en los
establecimientos de hospitalización de la SSA, en respuesta a la emergencia
sanitaria por COVID-19; y por último, en la sección última se presentan las
reflexiones finales del estudio.
1. Los desafíos de los sistemas de salud en el
mundo por la COVID-19
Desde el primer brote de SARS-CoV-2 causante de la enfermedad por
coronavirus (COVID-19) el 31 de diciembre de 2019 en Wuhan, China, hasta la
declaración de pandemia el 11 de marzo de 2020; la OMS ha sido cautelosa en comunicar
los protocolos para tratar a esta crisis sanitaria. Como se observa en la
cronología de la Tabla 1, en un primer momento, se declaró a China en estado de
emergencia a fin de contener el virus. Sin embargo, no fue suficiente porque,
entre el 12 y 13 de enero de 2020, se detectó el primer caso en Tailandia y
para finales de este mes ya existían 7 mil 818 casos con presencia en 18 países
(OMS,
2020).
La velocidad de la transmisión y
la gravedad de la enfermedad, hizo que el Comité de Emergencias de la OMS
declarara el 30 de enero de 2020 que el brote por COVID-19 debía tratarse como
una emergencia de salud pública de índole internacional; el tres de febrero se
emitió el Plan Estratégico de Preparación y Respuesta para ayudar a los
sistemas de salud más vulnerables y, a partir de entonces, los esfuerzos se han
focalizado en investigar el virus, accionar los protocolos de respuesta,
recopilar fondos y comenzar el ensayo clínico Solidaridad para encontrar un
tratamiento eficaz (OMS,
2020).
Tabla 1
Cronología
del surgimiento del virus hasta la declaración de pandemia por COVID-19.
|
Fecha |
Acontecimiento |
|
1-5 de
enero |
La OMS pone a China en estado de emergencia y emite orientación a los países para
detectar, hacer pruebas y gestionar casos positivos. |
|
12-13 de enero |
China hace pública la secuencia genética del virus causante de
COVID-19, se confirma un caso en Tailandia |
|
14-22 de enero |
Se conoce que el virus transmisible entre humanos, pero desconoce la
magnitud de su transmisión |
|
22- 23 de enero |
Se reúne el Comité de emergencias de la OMS para evaluar si el brote
es de trascendencia internacional, pero no se llega a un consenso por lo que
se solicita un plazo de 10 días para deliberar. |
|
30 de enero |
Se registran 7, 818 casos en todo el mundo, la mayoría en China y 82
casos confirmados en otros 18 países. Por ello, antes de cumplirse el plazo
solicitado de 10 días, el Comité de Emergencias de la OMS acuerda que el
brote es una emergencia de salud pública internacional. |
|
3 de febrero |
Se publica el Plan Estratégico de Preparación y Respuesta para ayudar
a los sistemas de salud más vulnerables |
|
11-24 de febrero |
La OMS convoca a un foro de investigación sobre COVID-19 y la misión OMS-China
viaja a China para planificar el protocolo de respuesta ante el nuevo
coronavirus, así como preparar a los países aún no afectados. |
|
11 de marzo |
La OMS declara que la COVID-19 es una pandemia debido a la velocidad
de transmisión y a la gravedad de la enfermedad |
|
13-18 de marzo |
Inicia la recolección de fondos y el ensayo Solidaridad para recopilar
datos sobre
la COVID-19 en todo el mundo. |
Fuente: elaboración propia con base en informes de la
(OMS,
2020).
Actualmente, a la cohorte del 20
de julio de 2021, se han registrado en el mundo alrededor de 191,6 millones de
casos confirmados con una cifra de defunciones cercana a 4,2 millones de
personas. La mayor parte de los contagios se concentran en América (39.3%),
Europa (30.6%), Sudeste de Asia (19.3%), Mediterráneo Oriental (6.3%), África
(2.4%) y Pacífico Oeste (2.1%) (OMS,
2021). Para el
caso de México, se tiene un registro aproximado de 2,67 millones de casos
acumulados y 236 mil 810 defunciones desde el primer caso detectado el 27 de
febrero de 2020 (SSA,
2021a).
Estas cifras ilustran los desafíos
a los que se han enfrentado los sistemas de salud. En Wuhan, por ejemplo, Ruoran
et al. (2020) señalan
que durante el primer pico de la pandemia se hospitalizaban diariamente 19 mil
425 enfermos graves, de los cuales 2 mil 087 requerían cuidados intensivos por
su estado de salud crítico debido a complicaciones respiratorias.
Dada la sobredemanda de las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), los hospitales han tenido que
incrementar su capacidad instalada mediante la reconversión de camas
hospitalarias, usualmente destinadas a la recuperación de pacientes internados
por cirugías o tratamientos no ambulatorios que requieren hospitalización. La
reasignación de camas hospitalarias para atender a enfermos por COVID-19, no
solo ha sido la estrategia viable para los países que no pudieron adquirir de
forma inmediata camas de cuidados intensivos, sino también, sirvió para
contener la enfermedad. A decir, Silva
et al. (2020) indican
que en el caso de Rio de Janeiro, el traslado de pacientes a las localidades
donde había disponibilidad de camas, solucionaba el problema de la
sobredemanda, pero implicaba un mayor riesgo de contagio.
Además de los ajustes en la
infraestructura hospitalaria, también fue necesario la adaptación del personal
médico y de enfermería, ya que la pandemia evidenció que existen déficits
considerables de especialistas sobre todo en países en vías de desarrollo. Por
ejemplo en Nepal, Paneru
(2020) documentó
que ante la falta de intensivistas para atender a pacientes por COVID-19, una
opción fue involucrar a residentes anestesiólogos, residentes internistas, así
como a enfermeros especialistas y paramédicos bajo un entrenamiento rápido.
En el caso de México, se
implementaron estrategias similares. Por un lado, también se hizo una
reconversión en la infraestructura hospitalaria mediante la reasignación de
camas hospitalarias, apertura de hospitales de SEDENA y SEMAR y adaptación de
espacios abiertos como estacionamientos o plazas. Por el otro, se diseñó una
estrategia en cascada para que un intensivista tuviera a su cargo cinco médicos
generales y, a su vez, cada uno atendiera a cinco pacientes; el esquema fue
replicado al personal de enfermería y, con ello se buscaba atender hasta
veinticinco pacientes graves por COVID-19 (Gobierno
de México, 2020).
2. Cobertura del Sistema de Salud Público en México
y disponibilidad de físicos y humanos a nivel nacional
Los retos anteriormente descritos
también han dejado lecciones valiosas. A decir, Xing y
Zhang (2021) evidenciaron
que la gobernanza de un sistema de salud fragmentado en China jugo un papel
importante en la capacidad de respuesta, ya que su sistema de salud se divide
en diez departamentos gubernamentales, cada uno con sus propios objetivos y
formas de administración, lo cual dificultó la coordinación para responder
eficazmente a la emergencia sanitaria por COVID-19.
El sistema de Salud en México
también es un sistema segmentado. En la Ley General de Salud publicada en el (DOF
01-06-2021, 2021), además
de establecer que la salud es un derecho universal, se enlistan las
dependencias que están facultadas para brindar servicios de salud. Por un lado,
los consultorios, las clínicas y hospitales privados conforman el sector
privado y, por el otro, las instituciones de seguridad social como el IMSS, el
ISSSTE nacional y estatal, PEMEX, SEDENA, SEMAR; así como la SSA, el INSABI y
el programa IMSS-Bienestar conforman el sector público.
Las
personas que tienen capacidad de pago asisten al sector privado, mientras que
los beneficiarios del sector público son los trabajadores formales, sus
familias y jubilados que tienen afiliación a alguna institución de seguridad
social; el sector público de salud también cubre a los trabajadores informales
a través del INSABI en las instalaciones de la SSA, y a personas vulnerables
por su condición de pobreza mediante el programa IMSS-Bienestar en las
delegaciones estatales y regionales, así como en unidades médicas de alta
especialidad del IMSS (DOF:
28/12/2020, 2020; Gómez et al., 2011).
De acuerdo
con el Censo de Población y Vivienda (2020), de los 92.5 millones de personas
que tienen acceso a los servicios médicos; el 86.5 por ciento está cubierto por
el IMSS y el INSABI (51% y 35.5% respectivamente); el 7.7 por ciento
está afiliado al ISSSTE, un 1.1 por ciento al ISSSTE estatal, un 1.3 por ciento
entre PEMEX, SEDENA o SEMAR y solo 2.8 por ciento se atiende en instituciones
privadas
Dado que el IMSS y el INSABI
cubren a casi el 90 por ciento de la población, se espera que en estas
instituciones se concentren la mayor parte de la infraestructura hospitalaria y
de personal médico. Para constatarlo se calculó el promedio de camas
disponibles, considerando tanto las camas hospitalarias como las camas de
cuidados intensivos, y el promedio del personal médico que abarca a los médicos
generales, a los médicos especialistas y al personal de enfermería. La fuente
de información se tomó de los Datos Abiertos de los Recursos en Salud de la SSA
para el año 2018 y 2019 e incluye un catálogo de recursos detallando el tipo de
camas y de personal médico que conforman el sistema de salud[3].
La Tabla 2 muestra la distribución
promedio de la infraestructura hospitalaria y del personal médico coincide con
los patrones de afiliación descritos por el Censo de Población y Vivienda
(2020), ya que la SSA y el IMSS concentran el 81.6 por ciento de las camas
disponibles promedio (43.6% en la SSA y 38% en el IMSS) y, también, emplean el
82.5 por ciento de los profesionales de la salud (48.8% en la SSA y 33.7% en el
IMSS).
Por su parte, el ISSSTE cuenta con el 7.5 por ciento de la
infraestructura hospitalaria, emplea cerca del 9.0 por ciento de los
profesionales de la salud; entre PEMEX, SEDEDA y SEMAR acumulan aproximadamente
4.5 y 2.4 por ciento respectivamente; el programa IMSS-Bienestar 3.0 y 3.2 por
ciento; los servicios estatales 2.5 y 2.3 por ciento, y los servicios
universitarios, municipales y el DIF son las instituciones con menor
disponibilidad de camas y personal médico. Cabe señalar que el DIF no reportó
información sobre el número de camas ni en 2018 ni en 2019.
Tabla 2
Distribución
promedio de la infraestructura hospitalaria y del personal médico por tipo de
dependencia, 2018-2019.
|
Dependencia
|
Infraestructura
hospitalaria |
Personal
médico |
||
|
Camas a |
% |
Médicos y
enfermeros b |
% |
|
|
Secretaría de Salud (SSA) |
40,783 |
43.6 |
240,059 |
48.8 |
|
IMSS |
35,566 |
38.0 |
165,434 |
33.7 |
|
ISSSTE |
7,026 |
7.5 |
44,046 |
9.0 |
|
IMSS–Bienestar |
2,788 |
3.0 |
15,944 |
3.2 |
|
Estatal |
2,329 |
2.5 |
11,244 |
2.3 |
|
SEDENA |
2,432 |
2.6 |
4,312 |
0.9 |
|
PEMEX |
1,031 |
1.1 |
5,662 |
1.2 |
|
Universitario |
803 |
0.9 |
2,948 |
0.6 |
|
SEMAR |
784 |
0.8 |
1,318 |
0.3 |
|
Municipal |
51 |
0.1 |
354 |
0.1 |
|
DIF |
0 |
0 |
127 |
0.0 |
|
Total |
93,592 |
100.0 |
491,445 |
100.0 |
a Corresponde
al promedio entre 2018 y 2019 de las camas hospitalarias y de cuidados
intensivos
b Corresponde al promedio entre 2018 y 2019 de médicos generales y
especialistas y del personal de enfermería.
Fuente:
elaboración propia con datos de (SSA-DGIS, 2018, 2019b).
La
distribución de la disponibilidad promedio de los recursos físicos y humanos
con los que cuenta cada institución es relevante para explicar su capacidad de
respuesta ante la pandemia ya que, como señala Acosta
(2020), la
velocidad del crecimiento de la tasa de mortalidad en México durante los
primeros noventa días de la pandemia fue una de las más altas en América Latina
y uno de los de los determinantes fue la insuficiencia de camas disponibles. Al
respecto, Kánter
(2020) indica
que, de las personas internadas por COVID-19 en 2020, 55.2 por ciento falleció
en el IMSS y 31.2 por ciento en la SSA.
Estos datos sugieren que las principales instituciones de servicios de
salud en términos de cobertura, enfrentaron grandes
desafíos para atender a pacientes por COVID-19 y, probablemente, estas
dificultades se expliquen por la insuficiencia de recursos. Con el propósito de
verificar si ha habido cambios recientes en la disponibilidad de la
infraestructura hospitalaria y del personal médico, se calcularon diferencias
en los promedios de camas hospitalarias y de cuidados intensivos, así como de
médicos y enfermeras entre 2018 y 2019 para el total de dependencias que
conforman el sistema de salud público en el país.
La Tabla 3
muestra en la columna (1) y (2) el promedio de camas y del personal médico y de
enfermería, respectivamente; en la columna (3) se presenta la diferencia entre
ambos promedios; de manera general, se encuentra que no existen diferencias de
medias estadísticamente significativas en los rubros considerados; en otras
palabras, entre 2018 y 2019 no se efectuaron cambios significativos en la
disponibilidad promedio de recursos físicos y humanos en las unidades de
atención en las dependencias del sistema público del país.
Tabla 3. Cambios en
la infraestructura hospitalaria y en el personal médico en el sistema de salud
público entre 2018 y 2019.
|
|
(1) |
(2) |
Diferencia |
|
|
2018 |
2019 |
(2)-(1) |
|
Camas hospitalarias |
394.55 |
414.53 |
19.98 |
|
|
[53.90] |
[55.99] |
[77.70] |
|
Total |
89,562 |
89,538 |
|
|
Camas de
cuidados intensivos |
16.85 |
19.71 |
2.86 |
|
|
[0.18] |
[0.43] |
[4.21] |
|
Total |
8,826 |
4,258 |
|
|
Médicos generales y especialistas |
768.88 |
818.08 |
49.20 |
|
|
[95.74] |
[102.08] |
[139.81] |
|
Total |
174,536 |
176,706 |
|
|
Personal de enfermería |
1,392.49 |
1,460.89 |
68.40 |
|
|
[183.65] |
[0191.90] |
[265.49] |
|
Total |
316,096 |
315,552 |
|
Nota:
La primera columna (1) corresponde al promedio en 2018, la segunda (2) al
promedio en 2019 y la tercera es la diferencia del promedio entre ambos años.
Niveles
de significancia: *<10%, **<5%, ***<1%; errores estándar entre
corchetes.
Fuente:
elaboración propia con datos de (SSA-DGIS, 2018, 2019b).
Aunque el
primer brote en México fue en febrero de 2020, los resultados de las Tablas 2 y
3 representan una fotografía a nivel nacional de los recursos físicos y humanos
existentes hasta ese momento. Una mejor aproximación es a través del de la
disponibilidad de camas y de personal médico a nivel estatal, considerando su
respectiva densidad poblacional. En la siguiente sección se muestra este
diagnóstico.
3. Disponibilidad de camas y del personal médico
por entidad federativa
Los picos de contagio de COVID-19 han ocurrido en julio y diciembre de
2020, enero de 2021 y, durante la primer semana de julio de 2021, la
Organización Panamericana de la Salud ha confirmado que México enfrenta una
tercera ola de COVID-19 ante el incremento de ocho mil nuevos casos (Expansión, 2021).
Dimensionar la disponibilidad de camas y del personal médico a nivel estatal,
considerando su respectiva densidad poblacional, da una idea más certera de los
déficits de recursos físicos y humanos que tiene el sistema de salud para la
atención de enfermos por COVID-19.
Con los Datos Abiertos de los
Recursos en Salud de la SSA para el año 2019 y de las proyecciones de población
del Consejo Nacional de Población (2020), se
calculó el número de camas hospitalarias y de camas de las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) por cada 1,000 habitantes como se indica a continuación:
i) Camas de hospitalización por cada 1,000 habitantes
ii) Camas de
Unidades de Cuidados Intensivos por cada 1,000 habitantes
Las ecuaciones (1) y (2) contienen
en el numerador el número de camas hospitalarias y el número de camas de
cuidados intensivos respectivamente. El denominador en ambas ecuaciones
corresponde a la población en cada una de las i=1, …,32 entidades
federativas. Los resultados de estos indicadores se muestran en la Figura 1,
en el panel (a) se ilustra las camas hospitalarias y en el (b) se presentan las
camas de cuidados intensivos.
Teniendo en cuenta que la media
nacional es de 0.70 camas hospitalarias y de 0.03 de cuidados intensivos. Son
notorios los contrastes de infraestructura por entidad, mientras que en la
Ciudad de México (la entidad con mayor infraestructura) dispone de 1.7 camas
hospitalarias y .10 de cuidados intensivos por cada mil habitantes, existen
entidades como Oaxaca (0.6 camas hospitalarias, 0.01 de cuidados intensivos)
Guerrero (0.5 camas hospitalarias, .02 de cuidados intensivos), Chiapas (0.4 camas
hospitalarias, 0.02 de cuidados intensivos), lo cual visibiliza las brechas de
infraestructura en el país.
En general, las entidades que
cuentan con mayor disponibilidad de camas hospitalarias, o que están por arriba
de la media nacional, son: Baja California Sur, Coahuila, Colima, Sonora y
Yucatán (con .9); Campeche, Chihuahua, Durango, Jalisco y Tamaulipas (con .8).
En cambio, entre los estados que tienen déficit de camas hospitalarias
destacan, además de Chiapas y Querétaro (con 0.4): Guerrero, Hidalgo, Estado de
México, Michoacán, Morelos, Nayarit y Tlaxcala (con 0.5). La distribución de
camas de cuidados intensivos a través de los estados es similar a la de camas
hospitalarias, ya que, además de la Ciudad de México, las entidades con
disponibilidad de camas de cuidados intensivos por arriba de la media nacional
son: Baja California Sur, Nuevo León y Yucatán (con 0.5). Mientras que
Michoacán y Oaxaca (con 0.01); Chiapas, Guerrero, Estado de México, Nayarit,
Querétaro y Veracruz (con 0.02) son las entidades con menos camas en unidades
de cuidados intensivos.
Tomando en cuenta que la OMS
recomienda tener 2.5 camas hospitalarias por cada mil habitantes, los
resultados aquí expuestos evidencian que en México no es posible cumplir con
estos parámetros, ya que apenas se alcanza 0.70 camas hospitalarias por cada
mil habitantes. Más aún, al interior del país se observa que existen
desigualdades en la capacidad instalada. Por ejemplo, Ciudad de México cuenta
con 1.3 camas hospitalarias más que Chiapas y, también, con 0.9 camas de
cuidados intensivos más que Oaxaca. Esta disparidad entre entidades es
consistente con la dimensión de carencias en servicios de salud del índice de
Rezago Social de 2020, ya que Chiapas, Estado de México y Michoacán, son los
estados con mayor proporción de la población sin cobertura a servicios de
salud; mientras que Chihuahua, Baja California Sur y Colima son las entidades
con menor porcentaje de población sin derechohabiencia
(CONEVAL,
2021a).
a.
Es el Número de camas hospitalarias por cada mil habitantes
obtenido de: (número de camas censables/población) *1,000
b.
Es el Número de camas de cuidados intensivos por cada mil habitantes
obtenido de: (número de camas de cuidados intensivos/población) *1,000
Fuente:
elaboración propia con datos de (SSA-DGIS, 2019b)
Figura 1. Camas hospitalarias y de
cuidados intensivos/1000 habitantes en el sistema de salud público, 2019.
Ahora bien, antes de analizar la
disponibilidad del personal médico, es importante señalar que para la atención
de pacientes con diagnóstico por COVID-19 se requieren el trabajo especializado
de internistas, anestesiólogos, neumólogos, urgenciólogos e infectólogos
que, al ser perfiles escasos y muy demandados, se les considera como médicos
con especialidades críticas. También el personal de enfermería juega un papel
crucial, ya que son quienes ofrecen los cuidados primarios y monitorean al paciente
hasta su egreso de la unidad médica. El análisis que aquí se presenta solo
incluye las estadísticas del personal médico y de enfermería que tiene contacto
directo con el paciente, ya que tanto médicos como enfermeros, también realizan
otras actividades como la administración, enseñanza e investigación, por
mencionar algunas.
En la sección (a) de la Tabla 4,
se muestra que existen 176 mil 706 médicos en contacto directo con el paciente,
40 por ciento son médicos generales y familiares y 60 por ciento tienen alguna
especialidad. De los especialistas, solo el 25 por ciento tiene formación en
alguna especialidad crítica. Estos resultados sugieren que en el país existe un
déficit de médicos especialistas para atender a pacientes graves con
diagnóstico por COVID-19. Por su parte, en la sección (b) de la Tabla 4, se
muestra que el sistema de salud público cuenta con 315 mil 552 enfermeros y enfermeras en contacto directo con el paciente,
de los cuales 47 por ciento son generales, 33 por ciento auxiliares, solo 11
por ciento especialistas y 9 por ciento pasantes.
Tabla 4
Personal
médico y de enfermería según formación en el sistema de salud público, 2019
|
Recursos humanos |
Frecuencia |
Porcentaje |
|
a. Personal
médico |
|
|
|
Médicos generales y familiares |
70,805 |
40% |
|
Médicos con especialidad |
105,901 |
60% |
|
Especialidad crítica |
27,437 |
25% |
|
Otras especialidades |
78,464 |
75% |
|
Total |
176,706 |
100% |
|
|
|
|
|
b. Personal
de enfermería en contacto con paciente |
|
|
|
Enfermeros generales |
147,772 |
47% |
|
Enfermeros especialistas |
36,103 |
11% |
|
Enfermeros pasantes |
28,585 |
9% |
|
Enfermeros auxiliares |
103,092 |
33% |
|
Total |
315,552 |
100% |
Fuente: elaboración propia con datos de (SSA-DGIS,
2019b).
Si bien, los resultados descritos
anteriormente brindan un panorama general sobre la disponibilidad de
profesionales de la salud a nivel nacional. Dadas las asimetrías en materia de
cobertura de salud a nivel nacional, resulta de interés presentar un análisis
desagregado por entidad federativa. Para ello, con los Datos Abiertos de los
Recursos en Salud de la SSA para el año
2019 y de las proyecciones de población
del Consejo
Nacional de Población (2020), también se calcularon
indicadores por cada 1,000 habitantes como se especifica a continuación:
i) Médicos generales y especialistas por cada 1,000 habitantes
ii) Personal de enfermería en
contacto con el paciente por cada 1,000 habitantes[4]:
El numerador en las ecuaciones (3)
y (4) contiene el número de médicos y enfermeros respectivamente y en el
denominador se encuentra la población para cada uno de los i=1, …,32 estados de
la república. Anqué la OMS (2009) sugiere que el conteo de
personal de la salud sea por cada 10,000 habitantes y que deben existir al
menos 23 trabajadores de la salud por cada 10,000 habitantes. Patiño y
Giles (2019) señalan que es común hacer esta medición por
cada mil habitantes como aquí se presenta.
En la Figura 2, en el panel
(a) se indica la distribución estatal de médicos y en el panel (b) la del
personal de enfermería. Los resultados indican que la Ciudad de México es la
entidad con más personal médico y de enfermería (2.8 y 5.0 por cada mil
personas, respectivamente), mientras que Chiapas, Estado de México, Michoacán
son entidades con menor disponibilidad de personal médico. Estos resultados no
distan mucho de los patrones observados en el análisis de camas hospitalarias
presentado en la Figura 1.
Los estados que tienen
disponibilidad de médicos por arriba de la media nacional, 1.5 médicos, son:
Aguascalientes (1.7), Baja California Sur (2.0), Campeche (1.9), Colima (1.9),
Guerrero (1.6), Nayarit (1.6), Tabasco (1.8) y Yucatán (1.7). Asimismo, los que
cuentan con enfermeros por arriba de la media nacional, 2.6 enfermeros, son:
Aguascalientes (3.2), Baja California Sur (3.0), Campeche (2.9), Coahuila
(2.8), Colima (3.3), Chihuahua (2.8), Guerrero (2.7), Nayarit (2.7), Sonora
(2.9), Tamaulipas (2.8), Yucatán (3.0) y Zacatecas (2.9).
En suma, se encuentra que cerca de
la mitad de las entidades del país enfrenta un déficit de médicos y enfermeros.
Los estados con mayor rezago en la disponibilidad de médicos son: Estado de
México (con un médico por cada mil habitantes), Chiapas, Baja California Norte
y San Luis Potosí (con 1.1 médicos por cada mil habitantes) y, pese a que el
déficit del personal de enfermería es menor que el de médicos, los estados con
mayor rezago son: Estado de México y Michoacán (ambos con 1.9 enfermos por cada
mil habitantes); Puebla, Veracruz (con dos por cada 1000) y Tlaxcala (con 2.1).
a. Es
el Número de médicos por cada mil habitantes obtenido
de: (número de médicos censables/población) *1,000.
b.
Es el Número de enfermeros por cada mil habitantes obtenido
de: (número de enfermeros/población) *1,000.
Fuente:
Elaboración propia con datos de (SSA-DGIS, 2019b).
Figura
2. Médicos
y enfermeras /1000 habitantes en el sistema de salud público, 2019.
Los resultados anteriormente expuestos
evidencian que, aunque la dinámica demográfica es importante para explicar los
déficits en recursos físicos y humanos del sistema de salud en cada uno de los
estados; también podrían explicarse por los rezagos económicos y sociales en
cada entidad. Por ejemplo, estados como Chiapas, Guerrero, Oaxaca, donde
sistemáticamente se tienen carencias de infraestructura hospitalaria y de
personal médico son también las entidades que presentan muy alto Índice de
Rezago Social. En cambio, Nuevo León, Coahuila o Ciudad de México, regularmente
cuentan con disponibilidad de camas hospitalarias y de personal médico y
también tienen muy bajo rezago social (CONEVAL,
2021b)[5].
Otra explicación al rezago en
materia social tiene que ver con las brechas en los niveles de crecimiento y
desarrollo económico de algunas entidades. Por ejemplo, (García-Andrés
et al., 2012; Sánchez y Moreno, 2016) han evidenciado asimetrías
en el crecimiento económico en la región suroeste con respecto a la región
norte del país, así como la existencia de mercados de trabajo segmentados con
una alta participación laboral en el sector informal de la economía (García-Andrés
et al., 2019; Ibarra-Olivo et al., 2021)[6].
Situación que en el contexto de pandemia por COVID-19 exacerba las
desigualdades preexistentes y representa retos adicionales de cobertura para al
sistema de salud público.
4. Análisis comparativo de los recursos físicos y
humanos en los establecimientos de hospitalización de la SSA entre 2019 y 2020
Como se mostró en la sección anterior, es posible que las entidades con
rezago social y déficits de infraestructura hospitalaria y de personal médico
tengan dificultades para administrar sus recursos escasos, lo cual agudiza las
desventajas en la capacidad de respuesta para proveer servicios de calidad ante
nuevas olas de contagio por COVID-19. A fin de conocer en qué medida el sistema
de salud público ha adaptado su capacidad instalada en respuesta a la
emergencia sanitaria por COVID-19, se analiza si hubo incrementos
estadísticamente significativos en el equipamiento de camas e incorporación de
más profesionales de la salud entre 2019 y 2020.
Cabe señalar que, en la base de
datos de la SSA, se distingue entre las camas censables y no censables. Las
primeras contabilizan egresos hospitalarios y se clasifican en: generales,
cirugía, ginecoobstetricia, medicina interna, pediatría, psiquiatría y otras.
Mientras que las segundas, al ser transitorias, no implican egresos y se
clasifican en camas de: observación o aplicación de tratamiento, urgencias,
recuperación, terapia intensiva, terapia intermedia, trabajo de parto, cirugía
ambulatoria y/o estancia corta.
También se distingue entre el
personal médico y de enfermería, tanto generales como especialistas, que tienen
contacto directo con el paciente, de aquellos dedicados a otras labores como la
administración o investigación. Dada la magnitud de la emergencia sanitaria, en
este estudio solo se consideran aquellos que tienen contacto directo con el
paciente y se analizan de forma separada las camas de terapia intensiva, así
como los médicos de especialidades críticas como: internistas, urgenciólogos, neumólogos
y anestesiólogos.
Hechas estas aclaraciones, para
evaluar cambios en la infraestructura hospitalaria y del personal médico en la
Secretaría de Salud entre 2019 y 2020. Los cálculos se realizan para los
establecimientos de salud clasificados como establecimientos de hospitalización
por ser los espacios de canalización para la atención a pacientes con
diagnóstico crítico por COVID-19.
Primero, se calculó el promedio de camas y el promedio del personal
médico y de enfermería para cada año y, después, se estimó una diferencia de
medias en ambos periodos. Debido a que el gobierno impulsó una estrategia de
reconversión hospitalaria para atender enfermos graves por COVID-19, se espera
que en 2020 se observe una mayor disponibilidad de recursos tanto físicos como
humanos.
Cabe subrayar que en este contexto
de emergencia sanitaria y ante la escasez de profesionales de la salud, la
estrategia seguida por las autoridades sanitarias se estructura a través de una
atención en “cascada”, es decir, cada médico intensivista tendrá bajo su
dirección a cinco médicos generales o médicos especialistas de áreas no
críticas, y estos a su vez, atenderán a cinco pacientes con diagnóstico crítico
por COVID-19. Este esquema es análogo para el personal de enfermería, a decir,
un enfermero especialista tendrá a su cargo a cinco enfermeros generales, y
estos a su vez, brindarán atención a cinco pacientes (Gobierno
de México, 2020).
En la Tabla 5 se muestran
los resultados. Las columnas (1) y (2) contienen el promedio de camas y el
promedio del personal médico y de enfermería para el año 2019 y 2020
respectivamente, y en la columna (3) se presenta la diferencia de medias para
evaluar los cambios observados en el periodo de interés. Si bien se
observan incrementos en los números absolutos de los rubros considerados entre
2019 y 2020, por ejemplo, camas censables de 38 mil 754 a 41 mil 800, médicos
generales de 14 mil 052 a 16 mil 843, médicos especialistas de 35 mil 923 a 36
mil 183, y personal de enfermería de 112 mil 220 a 120 mil 737, como resultado
de la reconversión hospitalaria. Al momento de evaluar cambios estadísticamente
significativos en los promedios de interés, únicamente el incremento
corresponde al rubro de médicos generales. Estos resultados indican que, pese a
la reconversión hospitalaria, la disponibilidad de médicos especialistas, y de
personal de enfermería no observa cambios estadísticamente significativos,
situación que también se observa en los rubros de camas en hospitales.
Tabla 5. Cambios en la
infraestructura hospitalaria y en el personal médico de los establecimientos de
hospitalización de la Secretaria de Salud (SSA) entre
2019 y 2020.
|
Equipamiento hospitalario y recursos humanos |
(1) 2019 |
(2) 2020 |
Diferencia (2)-(1) |
|
a. Número de camas en hospitales |
|
|
|
|
i. Camas
censables |
50.93 |
50.73 |
-.197 |
|
|
[2.42] |
[2.44] |
[3.449] |
|
Total |
38,754 |
41,800 |
|
|
|
|
|
|
|
ii. Camas no
censables |
24.22 |
23.59 |
-0.632 |
|
|
[1.02] |
[1.00] |
[1.432] |
|
Total |
18,432 |
19,437 |
|
|
|
|
|
|
|
Camas de
cuidados intensivos |
2.14 |
2.58 |
0.444 |
|
|
[0.17] |
[0.23] |
[0.289] |
|
Total |
1,626 |
2,124 |
|
|
|
|
|
|
|
b. Personal médico y de enfermería |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
i. Médicos generales |
18.47 |
20.44 |
1.975** |
|
|
[0.51] |
[0.64] |
[0.830] |
|
Total |
14,052 |
16,843 |
|
|
|
|
|
|
|
ii. Médicos
especialistas |
47.20 |
43.91 |
-3.294 |
|
|
[2.38] |
[2.26] |
[3.281] |
|
Total |
35,923 |
36,183 |
|
|
|
|
|
|
|
Especialistas
NO críticos |
34.87 |
32.39 |
-2.481 |
|
|
[1.81] |
[1.71] |
[2.490] |
|
Total |
26,539 |
26,692 |
|
|
|
|
|
|
|
Especialistas críticos |
12.33 |
11.52 |
-0.813 |
|
|
[0.63] |
[0.59] |
[0.863] |
|
Total |
9,384 |
9,491 |
|
|
|
|
|
|
|
ii. Personal
de enfermería |
147.66 |
146.53 |
-1.132 |
|
|
[6.64] |
[6.54] |
[9.332] |
|
Total |
112,220 |
120,737 |
|
Nota:
las cifras presentadas corresponden a los establecimientos de hospitalización
de la SSA.
Niveles
de significancia: *<10%, **<5%, ***<1%; errores estándar entre
corchetes.
Fuente:
elaboración propia con datos de (SSA-DGIS, 2019a, 2020).
Los resultados evidencian que,
pese al exceso de demanda de servicios médicos ocasionado por la pandemia que
se acrecienta en una población como la mexicana donde se observan padecimientos
crónicos y comorbilidades, en realidad no hubo incrementos en la disponibilidad
de la capacidad hospitalaria, medida por el número de camas y de personal
médico en lo relacionado con médicos especialistas y personal de enfermería. A
decir, Patiño y
Giles (2019) señalan
que, en el año 2019, la SSA identificó un déficit de 125 mil médicos generales
y 72 mil especialistas. Dada la evidencia estadística que aquí se presenta, los
resultados sugieren que aún persiste un déficit de personal de la salud.
Reflexiones finales
El
análisis descriptivo que se ha abordado presenta elementos de discusión
relacionados con la estrategia de reconversión hospitalaria efectuado por la
Secretaría de Salud, así como de la infraestructura disponible en el Sistema
Público de la Salud ante el contexto de la crisis sanitaria y la sobredemanda
de servicios médicos por COVID-19. De entre los principales resultados del
presente estudio, se encuentra que en el país persisten asimetrías en la
infraestructura de servicios médicos.
Los resultados indican que antes
de la pandemia, el país presenta contrastes con relación a la infraestructura
hospitalaria y de servicios médicos. Y donde entidades como Baja California
Sur, Nuevo León, Sonora, Ciudad de México y Yucatán cuentan con mayor
infraestructura hospitalaria en lo relacionado con el número de camas
hospitalarias y de cuidados intensivos, así como de profesionales de la salud.
Mientras que entidades como Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Puebla y Veracruz se
ubican muy distantes por debajo de los promedios nacionales en estos
rubros.
Con relación a las estimaciones
sobre el promedio de camas hospitalarias y del personal médico acorde a los
parámetros que establece la Organización Mundial de la Salud (OMS), se
encuentran dos situaciones estructurales en materia de salud, por un lado, se
encuentra que en el país existen un déficit importante tanto de infraestructura
hospitalaria como de personal médico (la brecha entre los parámetros sugeridos
por la OMS y los resultados aquí estimados, indica que existe un faltante de
1.8 camas y de 8 médicos por cada mil habitantes), y por otro lado, se subraya
la inequidad en la distribución de los recursos del sistema público de salud
entre estados.
Respecto al análisis
comparativo de los hospitales de la SSA, para verificar si hubo un aumento
sustancial en la disponibilidad de camas y de profesionales de la salud ante la
pandemia por COVID-19, se mostró que entre 2019 y 2020, únicamente se presentó
un incremento estadísticamente significativo de médicos generales, ya que
pasaron de 18.47 en 2019 a 20.44 en promedio. No obstante, no hubo incrementos
sustanciales en el promedio de camas censables ni de cuidados intensivos ni de
personal médico especializado (internistas, urgenciólogos, neumólogos y anestesistas)
ni de personal de enfermería.
Los hallazgos presentados
siguieren dos problemas característicos del sistema de Salud Público. El
primero, es la insuficiencia de infraestructura hospitalaria y de personal
médico y; el segundo, es la segmentación del Sistema Nacional de salud que
limita la coordinación eficaz de la toma de decisiones entre instituciones.
Situaciones que en conjunto podrían comprometer la calidad de los servicios de
salud y la capacidad de respuesta ante emergencias sanitarias como la pandemia
en curso; por ejemplo, Xing y Zhang (2021) muestran
que, en China, las tasas de mortalidad hubiesen sido menores si no tuvieran un
sistema fragmentado.
Sin duda, la emergencia sanitaria por COVID-19 representa una
oportunidad para revalorizar los
cuidados a la salud y de prevención como un componente de inversión en capital
humano; sin embargo, el cuidado de la salud no depende únicamente de un
esfuerzo personal, sino también de la cobertura del sistema de salud y de la
capacidad de éste para proveer servicios de calidad, de ahí la necesidad de que
el Sistema Público de la Salud en México cuente con la suficiente
infraestructura hospitalaria y de personal médico para garantizarlo.
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[1] Disponibles en la siguiente liga:
http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/basesdedatos/da_recursos_gobmx.html
[2] La
distribución de atención a pacientes con diagnostico positivo que requirieron
hospitalización según el Sector del Sistema Nacional de Salud es la siguiente: IMSS (50.74%), IMSS-Bienestar
(0.89%), ISSSTE (8.10%), PEMEX (1.59%), SEDENA (2.36%), SEMAR (0.49%), Sector
Privado (3.75%) y el resto (DIF, Estatal, Municipal, Universitario) cerca del
1.98 por ciento. Estas cifras corresponden a los 478,207 pacientes que
requirieron hospitalización. Fuente: cálculos propios con los datos
abiertos de la Secretaría de Salud (a la cohorte del 20 de julio de 2021). (SSA,
2021b).
[3]Cabe señalar que las camas
hospitalarias, también conocidas como camas censables, normalmente se usan para
la observación, diagnóstico y tratamiento; así como cirugías, procedimientos de
medicina interna, gineco-obstetricia y pediatría, entre otros; mientras que las
camas de cuidados intensivos se utilizan para cuidar enfermos graves que
requieren la atención constante de intensivistas; según la Norma Oficial
Mexicana NOM-040-SSA2-2004, éstas son no censables porque, al ser transitorias,
no genera egresos hospitalarios (Aguilar & Martínez,
2017; CIESS, 2021; SSA, 2004).
[4] El personal de enfermería encargado de actividades administrativas, enseñanza e investigación no es contemplado en el cálculo de este indicador; solo se considera a aquellos que están en contacto directo con el paciente.
[5] El índice de Rezago Social, además de medir carencias en acceso a servicios de salud, también mide carencias en acceso a la educación, a los servicios básicos de la vivienda, así como la calidad de los espacios de la misma. A pesar de que no es una medida de pobreza, este indicador es un índice ampliamente utilizado para medir el bienestar social (CONEVAL, 2021a).
[6] A decir, (Ibarra-Olivo et al., 2021) estimaron la informalidad en México a nivel regional; el promedio nacional fue de 56.9%, en la región suroeste de mayor informalidad fue del 76.5% y en la región noreste de menor informalidad fue del 38.8%.